Dr. Monika Bobbert, Dipl.-Psych., Medizinische Fakult˛t, Institut für Geschichte der Medizin – Bereich Medizinethik, Heidelberg, Juni 2003

Möglichkeiten und Schwierigkeiten von Patientenverfügungen
aus ethischer Sicht

Einleitung

Patientenverfügungen ermöglichen es, die Ausübung des Selbstbestimmungsrechts in Situa­tionen hinein zu verl˛ngern, in denen man den eigenen Willen in Bezug auf diagnostische und therapeutische Maßnahmen nicht mehr ˛ußern kann. Meist bestehen Patientenverfügungen aus zwei Elementen: Zum einen werden bestimmte Krankheitssituationen umrissen und zum anderen medizinische Maßnahmen genannt, die in diesen F˛llen zu unterlassen sind. Mittler­weile gibt es mehr als 50 unterschiedliche Formulare, von Bürgerinitiativen, Vereinen, Kran­kenkassen, Kirchen oder Landesministerien entworfen.

Für die Anwendbarkeit einer Patientenverfügung müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: Freiwilligkeit, Informiertheit und Wohlüberlegtheit zum Abfassungszeitpunkt, eine ge­wisse zeitliche N˛he und eine „Passung“ der schriftlich umrissenen Krankheitssituation zur vorliegenden Situation des Betroffenen.

Weitere Formen schriftlicher Vorausverfügungen sind die Vollmacht in Gesundheitsangele­genheiten, bei der eine Person des Vertrauens (und eventuell noch eine Kontrollperson) als Stellvertreter eingesetzt wird, und die Betreuungsverfügung, die für den Fall der Anordnung einer Betreuung durch das Vormundschaftsgericht Vorschl˛ge hinsichtlich Person sowie Art und Weise der Betreuung macht.

H˛ufig wird empfohlen, eine Patientenverfügung mit einer Vollmacht in Gesundheitsangele­genheiten zu kombinieren.

Möglichkeiten von Patientenverfügungen

-       Bewusstes Nachdenken über Endlichkeit und Sterben

-       Formulierung der eigenen Vorstellungen in Bezug auf das Lebensende

-       Gewisse Entschiedenheit

-       Vor dem Hintergrund einer l˛ngeren Krankheitsgeschichte u.U. pr˛zise Vorgaben

-       Anhaltspunkte für Angehörige und Ärzt(inn)e(n)

-       Nachvollziehbarkeit und Überprüfbarkeit durch Schriftlichkeit

Schwierigkeiten von Patientenverfügungen

-       Vielfalt krankheitspezifischer Zust˛nde: allgemeine Formulierung bzw. Festlegung des Begriffs „Lebensende“ oder Aufz˛hlung einzelner Erkrankungen bzw. Prognosen?

-       Festlegung der Maßnahmen: allgemeine Formulierung (z.B. „Intensivmedizin“, „lebensverl˛ngernde Maßnahmen“) oder detaillierte Maßnahmenkataloge?

-       Antizipierbarkeit von angst- und abwehrbesetzten Lebenssituationen bzw. Übertrag­barkeit eines Urteils aus gesunden Tagen?

-       Statische Anweisungen für ein dynamisches psychisches Geschehen (vgl. Coping-Pro­zesse oder Willens˛nderung)

-       Standardformular nicht sinnvoll, da Patientenverfügungen unweigerlich (nur subjektiv zu f˛llende) Urteile über Lebensqualit˛t enthalten

-       Gratwanderung Außenstehender zwischen Information und Dr˛ngen auf Behand­lungsverzicht (vgl. z.B. famili˛re oder ökonomische Fremdinteressen)

Schluss

Liegt eine Patientenverfügung vor, muss diese auf jeden Fall ernsthaft auf ihre Relevanz für die gegebene Krankheitssituation hin geprüft, d.h. ihr Wortlaut interpretiert werden.

Weil Patientenverfügungen fast immer der Auslegung und zus˛tzlich auch der Überprüfung bedürfen, ob der Betreffende sich im Klaren darüber war, was er verfügte und ob dies aus freien Stücken geschah, können Patientenverfügungen unter Zeitdruck, also beispielsweise in medizinischen Notfallsituationen, nicht berücksichtigt werden. Folglich haben Patientenver­fügungen ihren Einsatzort sinnvollerweise nur vor oder nach einer Akutsituation.

Angehörige und professionelle Helfer(innen) sollten den Betroffenen möglichst früh, d.h., solange diese sich noch selbst mitteilen können, das Angebot machen, über Vorstellungen vom Lebensende und Sterben zu reden und darüber, wie im Falle der Gesundheitsverschlech­terung oder Lebensbedrohung verfahren werden sollte.

Patientenverfügungen sind nur ein Mittel des Umgangs mit Behandlungsentscheidungen am Lebensende. In den jeweiligen Institutionen sollten Ärzt(inn)e(n) unterschiedlicher Fachberei­che, Pflegende, Seelsorger(innen), Sozialarbeiter(innen) Psycholog(inn)en, Jurist(inn)en u.a. im interdisziplin˛ren Dialog nach weiteren Möglichkeiten der Vorbereitung und guten Rege­lung schwieriger Entscheidungssituationen suchen.

Ärzt(inn)e(n) und Pflegende haben besonders h˛ufig mit Fragen am Lebensende zu tun. Sie müssen aufgrund ihrer Berufst˛tigkeit in die Lage versetzt werden, darüber mit den Betroffe­nen Gespr˛che zu führen. Insofern ist die neue ÄAO vom Juni 2002 zu begrüßen, die fordert, dass Studierende den Umgang mit unheilbar Kranken und Sterbenden lernen.

Gleichwohl darf die Kommunikation über Sterben und Tod von einer Gesellschaft, die es verlernt hat, über diese Themen zu sprechen, nicht allein auf die professionellen Helfer(innen) abgew˛lzt werden. Auch gesellschaftlich muss die – durch die Hospizbewegung bereits wieder belebte – Kommunikation über Sterben und Tod und das Erz˛hlen entsprechender Erfahrungen kultiviert werden.

Leitf˛den

-       Bundes˛rztekammer, Handreichungen für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügun­gen vom Okt. 1999:

-       http://www.bundesaerztekammer.de/30/Richtlinien/Empfidx/Patientenverf.html

-       Bundes˛rztekammer, Grunds˛tze zur ˛rztlichen Sterbebegleitung vom Sept. 1998: http://www.bundesaerztekammer.de/30/Richtlinien/Empfidx/Sterbebegl.html

-       Esslinger Initiative Vorsorgen – Selbst bestimmen (Hg.), Patientenverfügung, Ge­sundheitsvollmacht, Betreuungsverfügung. Ein Beratungshandbuch, Esslingen 2000, 4. überarb. Aufl. (Die Broschüre dieses Netzwerks zahlreicher Institutionen und mul­tidisziplin˛rer Berufsvertreter(innen) ist zu beziehen über: FH Esslingen Hochschule für Sozialwesen, Flandernstr. 101, 73732 Esslingen.)

-       Akademie für Ethik in der Medizin e.V., Arbeitsgruppe „Sterben und Tod“ (Hg.), Patientenverfügungen, Betreuungsverfügung, Vorsorgevollmacht. Eine Handreichung für Ärzte und Pflegende, Göttingen 1998. (Zu beziehen über: Akademie für Ethik in der Medizin e.V. (AEM), Humboldtallee 36, 37073 Göttingen.)

Weiterführende Literatur

-       Ach, Johannes, Kayß, Matthias (Hg.), Stell dir, vor, du stirbst... Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten in der Diskussion, Münster 1998.

-       Klie, Thomas, Student, Christoph, Die Patientenverfügung, Freiburg 2001.